大阪府豊中市 千里中央の産婦人科・内科　田坂クリニック

▲図1　月経はどのようにして起こるか

排卵がおこれば黄体から出るエストロゲンとプロゲステロンというホルモンで内膜の性状が変化し、卵が着床しやすくなるようになっています。黄体の寿命は2週間ですので妊娠が成立しなければホルモンは低下し、それによって支えられていた子宮内膜は剥脱し、月経として排出され、月経後新しい周期が始まります（図1）。妊娠に至り、着床が成立すると、hCGというホルモンが出て黄体が維持されるので月経は起こりません。
月経周期とは、月経が始まった日を1日目とします。そして、次の月経が始まる前日までを一周期として考えます。一般的な月経周期は28日といわれています。周期は、ストレスや体調不良などにも左右されやすいといわれています。日本人における月経周期は25日〜38日周期、変動６日以内、出血持続3〜7日、　経血量20〜140mが正常域といわれています。月経不順の原因としては、ストレスや睡眠不足、急な体重の変化、ホルモン分泌異常などがあげられます。無月経とは18歳になっても月経が来ないかまたは過去あった月経が3ヶ月以上こないかの場合をいいます。前者は原発無月経で生まれつきの解剖学的異常や、発生異常による場合が多く見られます。後者は続発無月経といい月経理不順と似通った原因で起こります。

―原発無月経―
満18歳になっても初経がない場合をいいます。内分泌学的異常のほかに生まれつきの解剖学的異常、酵素異常、染色体異常などが含まれます。

―続発無月経―　
初経の後、過去にあった月経が3ヶ月以上無いものを言います。妊娠を除外すれば体重減少増加、ストレス、運動あるいは乳汁漏出性、甲状腺機能障害、糖尿病でも見られます。

―頻発月経―　　
月経周期が異常に短縮したもの一般には月経周期が24日以内で繰り返すものをいいます。

―希発月経―　
月経の頻度が異常に少ないもの　ふつう周期が39日以上３ヶ月以内のものをいいます。

―過多月経―　　
月経の出血量が異常に多いもの。子宮筋腫,子宮腺筋症、 卵巣機能不全症（思春期、更年期）などで見られます。鉄欠乏性貧血を呈し、鉄材投与が必要な場合もあります。子宮筋腫、至急腺筋症などの器質的疾患治療が必要な場合もあります。歯肉出血などほかの出血傾向があれば血液凝固異常に注意しましょう。ホルモン剤による月経調整が有効です。

―過少月経―　　
月経の量が異常に少ないものをいいます。量20-30mll以下、３日以内の場合が多く、黄体機能不全、無排周期症、Asherman syndromeなどが疑われます。

―月経前症候群（PMS）―
月経前3-10日黄体期のつづく精神的あるいは身体的症状をいいます。多くの場合、月経開始とともにに消失します。症状はいらいら、のぼせ、下腹部膨隆感、下腹痛、腰痛、頭重患、頭痛、乳房痛、憂鬱など多彩です。比較的軽症で自覚があり、社会生活上QOLに影響が軽ければ月経前の変調として対症療法、ホルモン剤、鎮痛剤、安定剤、漢方薬などで対応します。中等症以上の場合で社会生活上問題となれば治療に入ります。　

―月経前不快気分障害―
発症は上記に同じですが、焦燥感、不安感、脅迫感、自己喪失感、落涙など精神症状が強く仕事、家庭生活上、あるいは人間関係上、日常生活に支障をきたすものをいいます。最近の研究では本疾患はホルモンの異常ではなく、黄体ホルモンに対する感受性の問題で、黄体ホルモンによって誘導される周期的うつ状態と考えられています。治療としては規則正しい生活、食事、週−3回の定期的運動、コーヒー、タバコを控える。責任のあることから少し距離をおくなどの生活指導とともに、SSEI（セロトニン選択的取り込み阻害剤）などの軽い抗うつ剤を併用するのが有効であるとされています。
　
―月経日の人工移動―
仕事、旅行、スポーツ、受験その他の理由により月経を移動させる必要がある場合、性ホルモンを用いて調節できます。用いるホルモンは卵胞ホルモン（エストロゲン）と黄体ホルモン（プロゲステロン）の合剤、いわゆる中用量ピルです。月経移動の方法は月経を遅らせる方法と月経を早める方法であります。いずれの場合も最近の月経開始日、最近の月経周期、次回月経の予定、月経をさけたい時期、来院した月経周日に関する問診から適切な服用開始時期と日数を算出します。月経を遅らせる方法は黄体期を延長させる方法で予定月経の少なくとも３日前（できれば５日前）から必要な期間服用します。内服を終了すると２〜５日程度で月経（消退出血）が起こり、次の月経はその出血を月経開始として通常通り１ヶ月後に起こります。月経を早める方法は排卵を抑制する方法で月経の開始５日目までに来院指導を受けることが必要です。月経周日５日目より開始し、月経を来させたい日の３〜５日前まで服用します（図２）。卵胞発育が始まってしまっている場合には失敗する場合もあるので確実投与法が守れる場合にのみ選択します。

順調に着ていた月経が遅れている場合、思い当たる場合は妊娠の可能性があります。月経が不順な人はそれになれているので妊娠を見過ごす場合があります。また月経がまれにしか来ない人は判断が難しいです。毎回妊娠反応を行いのも費用がかさみます。このようなかたは基礎体温をお付けになってはいかがでしょうか、必ずしも毎日つける必要はありません。まず４〜５日ほどつけて低温相ですと妊娠はありません。高温相ですと１4日測って、月経がくればよいし、こなければ妊娠反応を行いましょう。妊娠反応は順調な人は排卵が通常通り起こったと仮定すれば、次回月経予定日にはほぼ100％陽性とでます。あるいは妊娠可能な性交後2週間で陽性にでます。いずれにしても妊娠したと思われましたら、初期の正常の確認、流産、子宮外妊娠、胞状奇胎などの早期予測が必要ですので早めの産婦人科受診をお勧めします。なお妊娠しても少量の月経様出血を起こす場合があります。このような場合は最終月経を１ヶ月前に移動して考えないといけません。しかしこれをもって妊娠と判断することも早計で間違いのもとです。一般につわりは6週から始まります。つわりも軽度で極端な体重減少がなければ食事の回数を増やす、野菜を中心にする、などですめばよいですが　それ以上の場合は妊娠悪阻といい。点滴治療、ビタミン補給が必要な場合があります。尿のケトン体の量により客観的につわりの程度を判断できますので医師に相談し指示を仰いでください。

−低用量ピルについて−
日本ではピルと呼ばれますがピルとは本来錠剤のことを意味する言葉です。遠まわしの表現として使用されています。諸外国では OC（Oral Contraceptives: 経口避妊薬）と呼ばれています。基本的には卵胞ホルモン（エストロゲン）と黄体ホルモン（プロゲステロン）の2つのホルモンが含まれています。これらのホルモンは基本的に卵巣から通常分泌されているホルモンと同類のホルモンです。低用量ピルでは副作用をできるだけ少なくするためにホルモン量を必要最小限にとどめていますが、毎日正しく服用することで確実な避妊効果が得られます。また子供がほしいときにはOCをやめれば速やかに妊娠可能となります。低用量ピルの避妊の仕組みは�@排卵を促す LH （黄体化ホルモンの分泌を抑える�Aもし受精したときには受精卵の着床阻止�B精子の進入を頸管で抑制、と考えられています（図１２）。
低用量ピルにはホルモンの増減の調節により、１相性、２相性、３相性に分かれます。また服用の継続により持続性に服用する２８日型 、７日間の非服用期間のある２１日型に分かれます。服用開始ははじめは月経開始日よりスタートし２１日型は終了後７日間の非服用期間をおいて再開、２８日型は継続的に服用します。このスケジュールは出血の止血の有無にかかわらず実行してください。低用量ピルには避妊以外の副効用があり、この目的で服用している方もおられます（図12）。ピルは比較的安全な薬ですが図13に示した症状や疾患のある方は使用できません。

−ピルを飲み忘れたとき−
定時に飲むのを忘れたとき − 気がついた時点で服用、翌日は定時に服用する。

翌日に飲み忘れたことに気づいたとき − 翌日に前日の分とあわせて２錠服用する

２日以上飲み忘れたとき − 服用を中止し、その周期はほかの避妊法を実施、次の月経開始日から新たなシートで開始する。

妊娠に至ったもののいろんな事情で生めない人のための処置です。
術前準備を行えば比較的安全に行えます。あまり週数が早いと異常妊娠（子宮外妊娠など）を見逃しますし、遅いと処置時の出血量が多いので5週後半から8週ぐらいがよいでしょう。 12週を超えると届け出が必要になります。
まず予定を決めて最小限の血液検査をします。術前日に安全に処置が行われるために前処置を行います。前処置では子宮頸管を徐々に広げるスポンジのようなものを挿入します。あわせてガーゼを挿入します。前処置後に多少の痛みを伴いますが、やがて楽になります。
前処置後は抗生物質と痛み止めを服用していただきます。午後9時以降の食事は避けていただきます。シャワーは結構ですが、入浴はできません。 当日朝、飲食は禁止です。飲食した場合は朝の処置はできません。体調チェックの後、異常反応が起こらないようにあらかじめ筋肉注射します。万が一に対応できるように点滴を確保します。妊娠中絶に要する実際の麻酔時間および処置は数分以内です。処置後にガーゼを留置します。1-2時間程度休んで帰宅していただきます。
術後5日間はお薬を服用していただきます。数日は多少の出血と少量の組織が排出されます。量がだんだん増加したり、痛みが強くならない限り心配ありません。帰宅後、軽い食事をとったあと処置後処方の薬剤を服用開始していただきます。
なお中絶を行うと子供ができにくいのではと心配する人がありますが、処置後にきっちりと経過を見た場合、子供ができにくくなるということはありません。念のため付け加えておきます。 翌日にガーゼ抜去にきていただきます。その後2−3回受診していただきます。 シャワーはかまいませんが、入浴は原則出血がなくなってからにしていただきます。 術後の月経は1ヵ月半以内に来ることが多いです。一般には排卵が先におこりますの最初の月経までの避妊には十分気をつけてください。

不妊症に場合、検査治療計画を作成するにあたっては科学的根拠に基づいてレベルを上げてゆくのが基本です。急ぐ気持ち、はやる気持ちはわかりますが、初歩的な治療でできるのにいきなり高度で、高額な医療に走るのは望ましいことではありません。いずれにしても決定的不妊因子検索とその克服から治療が始まります。したがって最初に行う検査は精子の異常を調べる精液検査、排卵の有無を調べる基礎体温表作成、卵管の通過性を調べる子宮卵管造営法（または通気検査）があります。

―精液検査―
５日間禁欲の後、検査当日、用手法にて容器に直接精液を採取します。精液量、精子濃度、運動精子数、奇形精子数、そのほか異常所見の有無を検索します。精子時間とともに死滅してゆきますのでできれば３時間以内に検査する。

―基礎体温―
正確に測定し、記録された基礎体温表は不妊症の診断、治療に欠かせません。
治療期間中は中断することなく測定し続けます。薬局で婦人体温計と記録ノートを購入する。睡眠前に、体温計、ノート、鉛筆を枕元に準備します。朝、目覚が覚めたら床の中でそのままの姿勢を保ち、体温計を舌下にくわえ、１−５分間静かに測定します。（毎朝できるだけ一定の時間に測定してください。）月経周期、排卵日同定、黄体機能不全の有無など治療上有用な情報がえられます。なお基礎体温上では体温が低下した日が排卵日、あるいは低下しないといけないと思っている方がおられますが、基礎体温はいろんなパターンがあり、必ずしも低下の必要はなく、低温相と高温相2つに分かれていることが重要で、低温相最終日が最も妊孕性が高いことがわかっています。

―子宮卵管造影検査（または通気検査）―
子宮卵管造影法は子宮の入り口から造影剤を入れて、子宮の形、卵管の通過性、卵管周囲癒着を見る検査です。処置であり、かつ時間がかかるので痛みを伴います。通気検査は子宮の入り口から炭酸ガスを注入して、子宮内圧の変化、卵管からの排出音の確認によって卵管の通過性、機能を見る検査です。これらの検査は月経開始１０日以内でしかも月経のない日にしかできません。子宮内膜が発育してからだと不正確になること、妊娠可能日に近くなるとできないのが理由です。

―頸管粘液検査―
一般に排卵直前になるとエストロゲンの作用で性管粘液が増量し、精子はそこを伝って子宮頸管内に入ります。それを助けるのが頸管粘液です。排卵前の頸管粘液は0.3ml以上に増量し、10センチ程度に糸を引き（牽糸性）、羊歯状結晶を形成します。患者さんによっては自覚できる方のいらっしゃいます。この機能がうまくいっていること、これにより排卵を予測するのがこの検査です。

―フーナーテスト（ヒューナーテスト）―
排卵日前後、頸管粘液の増加しているときに行う検査です。当日朝に夫婦関係を行い、そのまま３０分保ったあと来院していただき検査します。頸管の量、頸管粘液に混じっている精子の数、生存精子の数を調べます。精子と頸管粘液の適合状態を調べる検査です。ときとして頸管粘液の中には精子の受精能を悪くする場合があります。

―血中ホルモン測定―
排卵障害による不妊症でいろいろな原因が考えられます。原因の特定と障害の程度を推定するために月経開始7日以内に5種類のホルモン（LH，FSH,　プロラクチン、エストラジオール、テストステロン）を調べます。排卵の予測ではエストラジオール、LH,　黄体機能を見るためには排卵後1週間目のプロゲステロン、エストラジオールを測定します。これらの検査により排卵障害の原因と程度を評価し、治療法の計画を立てます。

―性交指導―
一般妊娠では日にち単位の性交指導でよいと考えら得ています。月経順調なかたは過去の基礎体温表で排卵日を推定し、性交を持つのがよいでしょう。月経が不順の方では排卵の予測、あるいは薬物による調整が必要です。数日単位での予測は超音波検査で卵胞の長径を測定するのがよいでしょう。一般に卵胞は15ミリを越えると1日３ｍｍずつ大きくなり、25−8mm前後で排卵することがわかっています。直前ですとLHサージを尿で感知する方法があります。一般にLHサージから排卵まで24−36時間といわれています。

―クロミッド療法―
軽い排卵障害や排卵日調整、黄体機能不全のもちいられる軽い排卵誘発です。注射による排卵誘発とは対象患者も副作用も全く異なります。クロミッドはエストロゲンの拮抗剤で、通常月経5日目から5日間クロミッドを１錠か2錠服用します。少し卵巣機能が落ちているかたではこの間に脳内ではエストロゲンが少ないと感知し、下垂体のホルモン分泌が刺激され、卵胞発育が底上げされて、患者自身で排卵させるホルモンが出るようにする方法です。ホルモンが軽い無月経患者の場合排卵する率70−80％、妊娠率40−50％と簡便な割には有効な方法です。

―黄体機能賦活療法−
黄体期能不全に対する治療あるいは賦活して着床条件を挙げる治療です。一般に黄体ホルモン投与とhCG注射に分けられます。黄体ホルモン投与では高温相移行2日を確認の後黄体ホルモン（デュファストン2錠分2）14日間、または黄体ホルモン注射隔日行います。hCG注射はhＣＧにより黄体機能を賦活する方法です｡hCG5000黄体期確認後1回、1週間後1回行います。hCG3000の場合は3日おきに行います。ｈCGは排卵直前に注射すると36時間後に排卵しますので排卵調整にも使われます。ｈＣＧには排卵させる機能と黄体を賦活する機能の両方の機能があります。

―ゴナドトロピン療法（hMG-hCG療法）―
いわゆる排卵誘発法です。比較的重唱の排卵障害やクロミッド無効の排卵障害に対する治療です。月経開始2−5日目から卵胞を発育させるホルモン（HMG,またはFSH）を毎日あるいは隔日注射し、卵胞発育をb観察します。卵胞長径が18−20ｍｍになった時点で排卵させるホルモンhCGを注射します。人為的卵胞発育刺激なので多数の卵胞が発育しますので副作用として卵巣過剰刺激症候群　多胎妊娠が起こる場合があります。

―人工授精―
頸管粘液分泌不良、精子―性管粘液適合検査不良、精子減少症の場合に行われます。排卵日に精子を採精して静置、洗浄、濃縮を行い、子宮の中に注入する方法です。精液を持参していただき洗浄、濃縮を行いますので子宮内注入までに20−30分かかります。有用な方法ですが6回以降は成績が上がりませんので漫然と回数を重ねるよりは治療レベルを上げてゆく必要があります。人工授精は不妊症治療として重要であるのに保険診療となっていない点が疑問です。少子化の現在、早く保険適応がなされるよう働きかけをしなければなりません。

―卵管通水法―
軽い卵管狭窄に行います。正常の場合でも卵管内に小さな障害物がある場合があり、行われることがあります。手技は卵管通気検査と同様ですが短時間で終わり、生理食塩水を使います。

●生殖補助医療

生殖補助医療を行う施設は多くの場合、施設がその目的に特化しており、一般不妊治療を終えた施設から紹介される場合が多くなります。これらの施設では医師以外に卵や精子の細胞生物学的扱いに精通した専門技術者（多くは生物学、農学部出身者や検査技師など）、看護師、カウンセラーなどが部門部門を担当してます。まず一般的不妊治療を十分行っているか、検討したうえで適応患者か否かを過去の成績、倫理的側面、心身医学的側面から再評価し説明を行った上で治療を開始します。
現時点では保険がききませんので経済的負担が大きい治療（１回２０−４０万円）です。成功率は全国平均で２０％前後です。

−IVF-ET (in vitro fertilization and embryo transfer：体外受精―胚移植）−
卵胞発育した時点で膣内より超音波ガイドで卵胞を穿刺吸引し、成熟した卵を得る。同時に採精した精子を加え培養し（媒精）、受精卵の発育を評価し、１−２日後、子宮内に戻します（図７）。残りの卵は凍結保存して後の周期に子宮内にもどすことが可能です。基本的には複数の卵胞から得る必要があるのでゴナドトロピン療法による排卵誘発をおこなう。自身によるＬＨサージを調節するためにGnRHアゴニストを用いる。子宮内に戻す受精卵は初期には成績が低かったので複数個戻していたが成功率の上昇に伴って逆に多胎妊娠が増加しており、１−２個にとどめることが多い。したがって排卵誘発を行わない場合もある。IVF-ETを行う症例は精子減少症のうち500万／ml以上または運動精子350万以上が条件でそれ以下は顕微授精の対象となります。

−GIFT(Gamate intrafallopian transfer：配偶子卵管内移植)−
排卵誘発を行うか、自然発育を観察し、卵胞が発育がした時点で腹腔鏡で卵巣より直接採卵し、採精した精子と一緒に卵管内へ注入する方法です。体外受精に比べてより生理的な方法で、以前は体外受精より成績がよかったので行われることがありましたが、体外受精の成績向上により、最近は行われることが少なくなってきました。

−顕微授精−
一匹の精子と一個の卵があれば成立する究極の治療です。体外受精と同じように卵を採取し顕微鏡の下で一匹の精子を注入します。従来いろんな方法がなされましたが、現在は細いガラス針を使って卵細胞質に精子を一匹注入する方法（卵細胞室内精子注入法：:ICSI）が行われます（図８）。